Doença que afeta a retina e a camada vascular embaixo da mesma, a coroide, de causa não completamente conhecida, mas que pode ser desencadeada por diversos fatores, sendo os mais importantes o estresse psicossocial e o uso de corticoides orais ou inalatórios. Postula-se que haja predisposição genética para o desenvolvimento desta doença. Ela se caracteriza pelo acúmulo de líquido sob a retina, causando a percepção de uma mancha na visão central ou próximo ao centro da visão.

O paciente também pode desenvolver alteração na percepção das cores, distorção, perda da                   nitidez e uma série de outros sintomas visuais.

A maior parte dos casos ocorre em pacientes na faixa dos 40 a 50 anos de idade, principalmente do sexo masculino. O diagnóstico é feito através do exame oftalmológico e exames complementares, como a angiografia com fluoresceína e a tomografia de coerência óptica.

Tratamento 

A eliminação de fatores de risco é importante do tratamento da doença, quando possível. Se o paciente apresenta boa acuidade visual e a doença é de início recente, pode-se acompanhá-lo até que haja a resolução espontânea do quadro. Isto ocorre em grande parte dos casos. Para determinadas situações, como nos quadros persistentes ou em que se observa declínio da acuidade visual pode-se realizar a fotocoagulação a laser. Outras modalidades de tratamento podem ser usadas, de acordo com as particularidades de cada paciente.

O que são

As distrofias retinianas são doenças hereditárias que evoluem com a degeneração dos fotorreceptores (cones e bastonetes). Elas sempre atingem ambos os olhos e causam baixa visual que pode variar de intensidade de acordo com o tipo e estágio da distrofia.

As principais distrofias retinianas são:

Retinose Pigmentar

Doença de Stargardt

Doença de Best

Distrofia de Cones.

Tratamento

Apesar de atualmente já existirem testes genéticos para identificar qual é o tipo de distrofia retiniana, para quase a totalidade dos casos ainda não existe tratamento eficaz.

Terapia gênica, para alguns tipos específicos de retinose pigmentar, já está disponível, especialmente para síndrome de Usher (um tipo de retinose pigmentar associada a surdez).

Retinose pigmentar

O que é ?

É a distrofia mais conhecida. Atinge primariamente os bastonetes e, por isso, causa dificuldade visual em ambientes escuros (cegueira noturna). Os sintomas da doença geralmente começam na adolescência e início da fase adulta. Há piora visual progressiva, com importante perda de campo visual, que pode se tornar bem restrito em fases avançadas da doença (campo tubular). Os pacientes afetados queixam-se de dificuldade para deslocamento e costumam esbarrar em objetos que estão no seu caminho. Com a evolução, ela pode afetar também os cones e outras camadas da retina, até levar à perda de toda a visão.

A retinose pigmentar pode ter vários tipos de transmissão hereditária e acometer vários membros da mesma família; às vezes, afeta um único indivíduo.

O diagnóstico é feito através de avaliação oftalmológica completa com dilatação de pupilas; o exame do fundo de olho (fundoscopia) permite analisar detalhes típicos da doença. Também utiliza-se a campimetria (medida do campo visual) e muitas vezes realiza-se a angiofluoresceinografia (exame contrastado da retina) e a eletrorretinografia (avaliação dos padrões elétricos da retina).

Doença de Stargardt

 O que é ?

É uma distrofia retiniana geralmente diagnosticada entre 6 e 20 anos de idade. Tem transmissão genética autossômica recessiva. Inicialmente, o jovem queixa-se de piora visual central nos dois olhos mesmo que apresente poucas alterações detectáveis à fundoscopia.

O diagnóstico pode ser complementado com angiofluoresceinografia, campimetria e eletrorretinografia.

Doença de Best (Distrofia Viteliforme)

O que é ?

É uma distrofia retiniana rara e pode ser detectada no exame oftalmológico de rotina em paciente com poucas queixas visuais; atinge principalmente a mácula. Costuma aparecer na infância ou adolescência. A fundoscopia mostra cisto na mácula com aspecto “em gema de ovo” (viteliforme); quando rompe, este cisto pode levar à piora visual central.

Para a complementação do diagnóstico, empregam-se tomografia de coerência óptica, angiofluoresceinografia e eletrooculografia (exame dos padrões elétricos das camadas profundas da retina).

Distrofia de cones

O que é ?

É uma distrofia que afeta principalmente os cones, fotorreceptores responsáveis pela visão central e de cores. Manifesta-se com fotofobia (aversão à luz), perda visual central e dificuldade na distinção das cores. O grau de acometimento é variável pois há diferentes formas da doença.

O diagnóstico é feito através de fundoscopia associada ao teste de cores, angiofluoresceinografia, campimetria e eletrorretinografia.

A luz que penetra no olho atravessa os meios transparentes e é captada pela retina, onde existem células especializadas (fotorreceptores) para transformar o estímulo luminoso em imagem. A imagem é então enviada ao cérebro pelo nervo óptico, onde é processada.

A região da retina que é capaz de formar a imagem de melhor qualidade chama-se mácula.

O buraco macular é a perda de tecido na região central da retina. Esta situação pode acontecer como consequência a um trauma ou a alguma inflamação do olho. Porém, na maioria das vezes, o buraco macular ocorre por alterações relacionadas à idade, sem doença prévia; é o chamado buraco macular primário.

Quando o buraco macular se estabelece, ele costuma aumentar de tamanho com o passar do tempo, com a consequente piora da visão central. Raramente o buraco fecha-se espontaneamente.

Sintomas

O paciente com buraco macular nota dificuldade visual central e distorção das imagens. O exame fundamental para comprovar a existência do buraco macular e avaliar seu tamanho e características, é a tomografia de coerência óptica (OCT).

Tratamento

O tratamento do buraco macular é cirúrgico. Consiste na retirada do humor vítreo, substância gelatinosa que preenche grande parte do espaço interno do olho, associado à remoção da membrana limitante interna (fina lamela superficial da retina) e preenchimento do espaço interno com gás. Depois da cirurgia, o paciente é orientado, em geral, a ficar com o rosto posicionado para baixo durante alguns dias, para o gás ficar em contato com a mácula e facilitar o fechamento do buraco.

Quando o tempo de buraco é inferior a 6 meses e seu tamanho menor que 400 micra, a chance de fechamento e sucesso cirúrgico supera a 90% dos casos, com a consequente melhora visual. Porém, quando o buraco é grande e está presente por longo tempo, os resultados da cirurgia são relativamente limitados.

Assim, é muito importante o diagnóstico e o tratamento precoces do buraco macular, para se alcançar o melhor resultado.

O que são

As veias presentes na retina são responsáveis pelo transporte do sangue, que já circulou no seu interior, de volta ao coração. A veia principal é a central, presente no nervo óptico e que se ramifica por toda a retina.

A oclusão pode ocorrer na veia central da retina ou em algum de seus ramos. Quando a obstrução acontece na veia central, geralmente a visão é afetada de forma mais séria, e a recuperação vai depender da gravidade do quadro. Na oclusão do ramo venoso, o grau de acometimento depende da região afetada; quando a mácula (região central da retina) é acometida, o prejuízo da visão é prontamente notado.

Imagem ilustrativa de uma retica com oclusão de veia central da retina e de oclusão de ramo venoso retiniano temporal inferior

Oclusão de veia central da retina e oclusão de ramo venoso retiniano temporal inferior.

Principais recomendações para prevenção

Em geral, os pacientes que apresentam oclusões venosas retinianas têm mais de 50 anos e são portadores de doenças dos vasos em todo o organismo, como arteriosclerose, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, ou glaucoma crônico. Se o quadro ocorre em pessoas abaixo dos 50 anos, outras causas também são investigadas, como inflamações e alterações sanguíneas.

É fundamental a avaliação oftalmológica detalhada destes pacientes. Exames complementares, como angiografia com fluoresceína (contraste injetado na veia) e tomografia de coerência óptica (OCT) auxiliam no diagnóstico e tratamento. Na suspeita de glaucoma crônico associado, também se indicam estereofotografia do disco óptico (fotografia em 3ª dimensão da emergência do nervo óptico), campimetria visual (análise computadorizada da visão periférica) e paquimetria (medida da espessura central da córnea, que é a camada transparente da superfície do olho)o.

Tratamento

Pacientes que apresentem oclusões venosas retinianas sem repercussão visual importante podem melhorar espontaneamente. Se há piora da visão devido ao inchaço da parte central da retina (edema de mácula), indica-se a aplicação (injeção) de medicação no interior do olho; ela bloqueia a substância que aumenta o edema e auxilia na melhora visual. As medicações mais utilizadas são as antiangiogênicas (Ranibizumab (Lucentis (®), Aflibercept (Eylia (®, Bevacizumab (Avastin (®) e os corticoides (Dexametasona (Ozurdex (®), Triancinolona).

Eventualmente, pacientes com obstrução venosa acompanhada de falta de oxigenação e crescimento de vasos na retina ou na íris podem requerer fotocoagulação a laser, isolada ou acompanhada de injeções intravítreas. A vitrectomia via pars plana (remoção do gel vítreo que forra o interior do olho) pode ser realizada se há comprometimento visual mais grave, com hemorragia vítrea e descolamento de retina.

Imagem ilustrativa de obstrução de ramo venoso retiniano tratada com fotocoagulação a laser

Obstrução de ramo venoso retiniano tratada com fotocoagulação a laser.

O que são

As artérias presentes na retina são responsáveis pelo transporte do sangue oxigenado do coração às camadas superficiais da retina. A artéria principal é a central, presente no nervo óptico e que se ramifica por toda a retina.

A oclusão pode ocorrer na artéria central da retina ou em algum de seus ramos. Quando a obstrução acontece na artéria central, há perda visual súbita e indolor. É uma emergência em Oftalmologia, pois o tratamento nos primeiros 90 minutos após evento pode mudar significativamente o prognóstico visual. Caso isto não ocorra, há pequena probabilidade de recuperação. Na oclusão do ramo arterial, o grau de acometimento depende da região afetada; quando a mácula (região central da retina) é acometida, o prejuízo da visão é prontamente notado.

Imagens ilustrativas de oclusões de artéria

Oclusão de artéria central da retina e oclusâo de ramo arterial retiniano temporal superior, com êmbolo esbranquiçado na emergência do ramo no disco óptico.

Principais recomendações para prevenção

As oclusões arteriais retinianas são divididas em não-arteríticas e arteríticas. As oclusões não-arteríticas são as mais comuns, relacionadas principalmente à aterosclerose (formação de placas de gordura) na artéria carótida. Outras causas são a embolia (oclusão de vaso sanguíneo) por alterações cardíacas, doenças do sangue e outras doenças vasculares.

As oclusões arteriais arteríticas são associadas, na maioria dos casos, à arterite temporal ou de células gigantes. Trata-se de doença que afeta os vasos sanguíneos de todo o organismo, principalmente da cabeça, pescoço e braços. Em geral, os portadores de arterite temporal têm idade superior a 65 anos e apresentam outros sintomas associados à perda visual súbita, como cefaleia, dor na região da nuca, dificuldade para mastigar ou engolir os alimentos e dores nos ombros.

Tratamento

Como se trata de emergência, casos suspeitos de obstrução arterial retiniana devem ser imediatamente avaliados e tratados pelo oftalmologista. Tão logo seja realizada a intervenção inicial, eles são encaminhados para avaliação neurológica e vascular de urgência, assim como análise laboratorial da velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa, com o objetivo de investigar arterite temporal. Posteriormente, conforme o tipo de oclusão arterial retiniana, outros exames podem ser necessários, como biópsia de artéria temporal superficial, avaliação cardiológica com ecocardiografia e avaliação hematológica.

O tratamento da oclusão arterial retiniana arterítica, com altas doses de corticoides sistêmicos, é imprescindível pois diminui, significativamente, o risco de acometimento do outro olho.

O que é

É uma das manifestações oculares do diabetes mellitus e é considerada a maior causa de cegueira na população economicamente ativa (idade de 20 a 64 anos).

Diabetes mellitus é uma doença do metabolismo em que ocorre diminuição ou ausência da produção de insulina, hormônio produzido pelo pâncreas que regula o nível de glicose no sangue.

Pessoas diabéticas podem, com o passar dos anos, apresentar alterações nos pequenos vasos sanguíneos em decorrência dos níveis altos de glicose. Na circulação sanguínea, estas alterações afetam principalmente os olhos, rins e nervos periféricos.

Na retinopatia diabética, ocorrem lesões nos capilares da retina, causando vazamentos que levam a inchaço e hemorragias. Mais tarde, há proliferação de vasos sanguíneos no interior do olho, descolamento de retina e glaucoma. Pode levar à perda visual total e irreversível se não for tratada a tempo.

Imagens ilustrativas de retinografias mostrando aspectos do fundo do olho de pacientes com retinopatia diabética

Retinografias mostrando aspectos do fundo do olho de pacientes com retinopatia diabética.

Quais são os sintomas

A retinopatia pode não apresentar sintomas no início e o paciente ainda ter uma boa visão mesmo com quadros avançados. Por isso a importância do diagnóstico precoce.

Com a progressão da doença pode ocorrer baixa visual, distorção da visão e o paciente pode perceber manchas no campo visual conforme imagem abaixo:

Escotomas (manchas escuras) no interior da imagem clara, que podem ocorrer em edema de mácula diabético.

Principais recomendações para prevenção

Todo diabético deve fazer exames de fundo de olho anualmente. Se for detectada a retinopatia diabética, o acompanhamento deverá ser mais próximo, conforme a intensidade da doença no olho e o quadro clínico geral do paciente.

Tratamento

Para o sucesso do tratamento oftalmológico é fundamental o controle clínico rigoroso, especialmente da glicemia e da pressão arterial. Os resultados destes tratamentos serão influenciados diretamente pelo controle de suas doenças de base.

Angiografia fluoresceínica (exame contrastado da Retina) que mostra as alterações decorrentes do diabetes, antes (A) e depois da fotocoagulação retiniana (B).

A aplicação do raio laser na retina, chamada de fotocoagulação  (Fig. A – Retina antes do laser. Fig. B – Retina após o laser) é a principal forma de tratamento da retinopatia diabética. Ela permite controlar a doença ocular na maioria dos casos e evitar a perda visual grave.

A fotocoagulação, realizada em uma ou várias sessões, consiste em se produzirem “microqueimaduras” na retina para cauterizar vasos sanguíneos permeáveis e evitar a proliferação de novos vasos. O procedimento, na maioria das vezes, pode ser realizado usando-se colírio anestésico; isto permite que o paciente retorne para casa sem curativo. Nos casos mais graves, podem ser necessários muitos disparos de laser numa sessão, o que provoca dor; assim, realiza-se anestesia local e o olho é ocluído, depois do tratamento, até o dia seguinte.

Os casos mais avançados de retinopatia diabética, com hemorragias maiores (vítreas) e/ou descolamento de retina, requerem tratamento cirúrgico, a vitrectomia. Consiste na remoção do humor vítreo (com o sangue, se for o caso) e reposicionamento da retina ao seu local adequado. Este procedimento permite recuperação visual parcial em determinados pacientes, especialmente os que não têm descolamento central da retina ou glaucoma secundário.

Atualmente a terapia intravítrea com antiangiogênicos é o principal tratamento de casos específicos de retinopatia diabética, onde há o edema macular.  Este edema é causado pelo inchaço da parte central da retina decorrente do extravazamento de plasma de vasos sanguíneos permeáveis. As aplicações de medicamentos no interior do olho, com anestesia local, permitem reabsorção do líquido da mácula e melhora visual em muitas situações. Injeções intravítreas de corticoides também são opções para tratar o edema macular diabético.

É fundamental a orientação dos portadores de retinopatia diabética em relação à expectativa visual depois do tratamento. Conforme a fase da doença, pode-se não obter melhora visual, mas pelo menos a estabilização visual ou mesmo evitar progressão para a cegueira irreversível.

A Retina é uma membrana de células especializadas a receber a luz e iniciar a formação das imagens. Para o seu pleno funcionamento, é fundamental que esteja saudável.

A Membrana Epirretiniana é a proliferação de células na superfície da Retina que formam um tecido (membrana) que pode levar a alteração da qualidade da formação da imagem.

Esta membrana pode ocorrer secundária a algumas doenças, ou injúrias, tais como: trauma ocular, fotocoagulação a laser, inflamações, pós-operatório, entre outros. Porém, há pacientes que apresentam a Membrana Epirretiniana primária, isto é, sem causa detectável.

Muitos indivíduos descobrem que têm a Membrana Epirretiniana no exame oftalmológico de rotina. Ou seja, a sua presença pode não levar a prejuízo visual e, nessas situações, não há necessidade de tratamento específico.

Com o crescimento e progressão da membrana, a visão pode se tornar distorcida e embaçada. Nessa situação, é imperativo o tratamento, através de cirurgia, denominada vitrectomia posterior e remoção da Membrana Epirretiniana.

O tratamento tem por objetivo a melhora da qualidade visual e isto acontece ao longo do tempo no primeiro ano pós-operatório. Também, tem o benefício de evitar a piora gradativa da visão, que aconteceria com a progressão e espessamento da doença

ACausas

As causas mais comuns de descolamento de retina são o descolamento do humor vítreo (gel que forra o interior do olho) relacionado à idade, miopia, traumatismos e inflamações oculares, diabetes mellitus e tumores no interior dos olhos.

Sintomas

Os sintomas mais importantes do descolamento de retina são a perda visual central e/ou periférica súbita, como uma cortina escura, rapidamente progressiva e precedida, em dias ou semanas, por manchas escuras móveis que parecem mosquitos ou teias de aranha (moscas volantes) e sensação de brilhos ou clarões, como se fossem relâmpagos, conforme a movimentação da cabeça ou dos olhos (fotopsias).

Quando o paciente perceber subitamente esses sintomas, deve fazer um exame oftalmológico urgente, pois pode ser indício de ruptura da retina, que precede o seu descolamento. O diagnóstico precoce permite o tratamento preventivo do descolamento da retina, por meio da aplicação de raio laser.

Imagem ilustrativa de uma retina tratada com fotocoagulação a laser

Ruptura de retina tratada com fotocoagulação a laser antes que causasse descolamento.

Tratamento

Casos de descolamento de retina são tratados através de cirurgia. A operação depende do tipo de descolamento, do número de rupturas da retina e de alguns outros fatores.

As principais cirurgias de descolamento de retina são:

Retinopexia pneumática: consiste na injeção de gás no interior do olho seguida da fotocoagulação a laser. É ideal para os casos recentes de descolamento de retina com ruptura localizada na região superior.

Retinopexia com introflexão escleral: é o procedimento de colocação de prótese de silicone sobre a esclera (parte branca do olho) depois da drenagem externa do líquido (que descola a retina) e da fotocoagulação a laser no local da ruptura.

Vitrectomia via pars plana e troca fluidogasosa: é a remoção do humor vítreo seguida da expansão da cavidade interna do olho com ar, que provoca o reposicionamento da retina. No mesmo ato operatório, também se realiza a fotocoagulação a laser no local da ruptura retiniana e, no final, coloca-se gás de longa duração ou óleo de silicone no interior do olho. È a cirurgia de escolha para casos mais avançados e duradouros de descolamento de retina.

O que é

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença que afeta pessoas acima de 55 anos e está ligada ao desgaste da retina, mais especificamente da sua região central, que se chama mácula. Mácula é a parte que permite ver detalhes e cores com maior evidência, onde há predominância de células especiais na retina, chamadas cones.

Quanto maior a idade, maior a chance de a DMRI ocorrer. Ela também é mais comum em pessoas da raça branca, em pessoas que tenham parentes próximos com esta doença, em fumantes, em hipertensos, em obesos e em pessoas que tenham dieta rica em gorduras saturadas (como carne, manteiga e queijo).

É uma importante causa de perda visual irreversível, principalmente se não for tratada adequadamente. Muitas pessoas que sofrem desta degeneração reclamam de visão fraca para ler, escrever, dirigir, ver TV, costurar, enfim tarefas do seu cotidiano. Causa maior risco de quedas, acidentes e depressão.

A DMRI geralmente afeta os dois olhos, porém em épocas diferentes: é comum um olho estar em fase avançada, com perda importante da visão, e o outro estar no início do problema.

Existem duas formas de DMRI: a seca e a úmida.

A forma seca é a mais comum. A retina vai se desgastando e levando à atrofia ou perda de células da mácula. O paciente percebe diminuição central da visão, de progressão lenta.

Embora seja menos comum que a seca, a forma úmida leva à diminuição mais acentuada da visão central e pode ter início súbito. Ocorre o crescimento de pequenos vasos sanguíneos por baixo da retina, formando uma membrana vascular; como estes vasos são mais frágeis, eles causam sangramento e extravazamento de líquido para o interior da retina ou sob ela. Tem elevado risco de progressão e piora acentuada da visão.

Degeneração macular relacionada à idade: forma seca

Degeneração macular relacionada à idade: forma úmida.

Mancha escura que afeta a visão central do portador de DMRI.

Sintomas

Os principais sintomas da DMRI são diminuição da visão central, distorção visual (linhas retas parecem onduladas) e menor nitidez das cores.

Principais recomendações para prevenção

Os cientistas ainda pesquisam as causas da DMRI, mas as recomendações atuais incluem:

Consumir poucas gorduras saturadas e muitos vegetais e folhas verdes, como espinafre, couve, brócolis, rúcula, etc.

Proteger os olhos contra raios ultravioleta e usar lentes claras ou óculos de sol com proteção UV;

Praticar exercícios físicos regularmente;

Não fumar.

Tratamento

A DMRI é uma doença muito estudada e novos tratamentos estão sendo propostos e utilizados. Para casos intermediários e avançados da forma seca da doença, o suplemento oral de luteína, zeaxantina e vitaminas pode retardar a sua progressão.

A forma úmida tem de ser tratada com urgência através da aplicação (injeção) de medicação no interior do olho; ela bloqueia a substância que estimula o crescimento dos vasos sanguíneos na retina. Atualmente, os medicamentos utilizados com este propósito são o Ranibizumab (Lucentis ®)), Aflibercept (Eylia (®)) e Bevacizumab (Avastin (®)).

Com o tratamento adequado, grande número de pessoas portadoras da forma úmida da DMRI não perdem a visão; uma parte delas, inclusive, pode ter melhora visual. O tratamento é crônico e podem ser necessárias injeções seriadas de acordo com a evolução de cada pessoa. O oftalmologista faz reavaliações frequentes com ajuda de exames específicos da retina (tomografia de coerência óptica (OCT) e angiofluoresceinografia).

Há situações especiais em que outras formas de tratamento são usadas, como a terapia fotodinâmica (PDT) e a fotocoagulação a laser. Novas alternativas estão em estudo e provavelmente, num futuro próximo, estarão incorporadas à prática para tratamento da DMRI.